ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

 

Директору

 ГКУ РХ «Управление социальной поддержки

                                                             населения ____________________________»

 от ____________________________________

адрес регистрации

 _______________________________________

     адрес фактического проживания (места пребывания)

_______________________________________

 паспортные данные

 (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

 _______________________________________

_______________________________________

телефон

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании государственной социальной помощи

на основании социального контракта

 

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в соответствии с Законом Республики Хакасия от 21.02.2014 № 11-ЗРХ на ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

(поиск работы, прохождение профессионального обучения и дополнительного профессионального образования, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, осуществление ремонта жилья для подготовки к отопительному периоду, осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать направление)

 

Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта:

  1. ______________________________ _________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) (далее - Ф.И.О.))                       (подпись)

  1. ______________________________ _________________

                  (Ф.И.О.)                                              (подпись)

  1. ______________________________ _________________

                  (Ф.И.О.)                       (подпись)

  1. ______________________________ _________________

                  (Ф.И.О.)                       (подпись)

  1. ______________________________ _________________

 (Ф.И.О.)                      (подпись)

  1. ______________________________ _________________

(Ф.И.О.)                       (подпись)

 

Перечень представленных документов:

  1. ________________________________________________________________
  2. ________________________________________________________________
  3. ________________________________________________________________
  4. ________________________________________________________________
  5. ________________________________________________________________
  6. ________________________________________________________________
  7. ________________________________________________________________
  8. ________________________________________________________________
  9. __________________________________________________________________

 

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов ипредставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на оказание государственной социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений  и посещения семьи представителями управления социальной поддержки населения не возражаю.

Перечисление государственной социальной помощи прошу производить через кредитную организацию.

Сообщаю  реквизиты моего счета в отделении № _____________________

филиал № _______ кредитной организации ____________________________________

(наименование кредитной организации)

для перечисления выплаты.

Обязуюсь представлять сведения о целевом расходовании социального пособия (денежной выплаты) не позднее __ числа каждого месяца на период действия социального контракта.

В случае нецелевого расходования государственной социальной помощиобязуюсь возвратить государственную социальную помощь в добровольном порядке.

Уведомлен, что в случае нецелевого расходования _______________________

(наименование управления социальной поддержки населения)

вправе взыскать государственную социальную помощь в судебном порядке, если полученная сумма государственной социальной помощи не возвращена мною

________________________________________________________ добровольно.

_______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

 

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу) (выбрать и указать способ доставки уведомления) ___________________

 

_______________ 20__ г.               Подпись заявителя ___________________

 

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9  Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

 

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество  (при наличии)

 

Дата ____________________ Подпись заявителя ___________________

 

Принято документов ___________ Принял _________________________

 (подпись специалиста)

ссылка для скачивания заявления

Дата создания: 26.02.2021 Дата обновления: 26.02.2021